《北京协和医院内科大查房 1》张奉春主编|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《北京协和医院内科大查房 1》

【作　者】张奉春主编

【页 数】 276

【出版社】 北京：中国协和医科大学出版社 , 2016.01

【ISBN号】978-7-5679-0455-2

【价 格】70.00

【分 类】内科-诊疗

【参考文献】 张奉春主编. 北京协和医院内科大查房 1. 北京：中国协和医科大学出版社, 2016.01.

图书封面：

图书目录：

《北京协和医院内科大查房 1》内容提要：

本书收录了来自感染科、呼吸科、免疫科、普内科、肾内科、消化科、心内科、血液科中的数十个病例，对其进行介绍、讨论及点评。

《北京协和医院内科大查房 1》内容试读

感染科

间断发热3月余

这是一例起病初期以间断发热为主、后期以持续高热伴肝脾进行性增大为临床表现的青年女性患者。辅助检查发现肝脾、多处淋巴结等单核内皮系统增生。历时3个月未能明确诊断，入院后多次会诊，首先考虑淋巴瘤可能性最大。5次骨髓活检未能确诊，在经验丰富的骨髓形态学专家阅片后，将诊断方向确定为黑热病、芙膜组织胞浆菌病；因未发现利什曼原虫的镜下确诊依据一动基体，提示临床重点排查英膜组织胞浆菌病。第6次骨髓穿刺并培养，镜检发现酵母样菌体，在延长标本培养时间至61天时，终于确诊为英膜组织胞浆菌。经抗真菌治疗后症状完全缓解出院。

一、病例摘要

患者，女，30岁。因“间断发热3月余”于2014年7月11日入院。(一）现病史

患者于2014年3月22日无明显诱因出现发热，Tmax38.7℃，伴畏寒、肌肉酸痛、头晕，无皮疹、头痛、咳嗽、咳痰、胸痛、腹痛、腹泻、尿频、尿痛，自服布洛芬后体温降至正常。2014年4月15日再次出现发热，间隔2~3天发热1次，Tmax39.5℃，伴随症状同前，服用解热镇痛药可退热。外院给予头孢米诺、左氧氟沙星、西索米星抗感染，利巴韦林抗病毒治疗，发热无改善。2014年5月持续发热，每天1个热峰，Tmax39.5℃。2014年5月19日就诊于外院，查血常规：WBC4.6×10'/L,NEUT%57.1%,Hb100g/L,PLT159×10°/L。肝肾功能：TP48g/L,Alb29g/L,PA33mg/L;ESR、RF、铁蛋白均正常。凝血功能：Fbg8.Omg/L。抗单纯疱疹病毒I型-gM、抗单纯疱疹病毒Ⅱ型-lgM、CMV-IgM、抗甲流病毒IgM、抗乙流病毒IgM及抗副流病毒1,2,3型IgM、抗腺病毒IgM、抗肺支原体IgM、抗肺衣原体IgM、抗军团菌IgM、抗Q热IgM均(-)，外周血涂片找疟原虫×2次、

肥达外斐试验、结核分枝杆菌淋巴细胞培养+干扰素测定(T.SPOT-TB)及血吸虫、肺吸

虫、弓形虫等血清抗体均为阴性。外周血涂片：血小板散在分布，可见大血小板，红细胞大小不一，部分细胞中淡染，偶见破碎红细胞。骨髓涂片：骨髓增生活跃，粒红两系增生

活跃，粒系伴核左移，ALP积分减低，巨系尚增生，可见单核样组织细胞及噬血组织细胞。

4小北京协和医院内科大查房

骨髓活检未见异常。免疫指标：ANA、抗ENA抗体均(-)。肿瘤指标：AFP、CEA、

CA19-9、CA125均(-)。PET/CT:右颌下、锁骨上、后腹膜、肠系膜多发淋巴结代谢增

高，SUV2.2~3.5,脾大，少量盆腔积液。予头孢吡肟+左氧氟沙星抗感染治疗，症状无改

善。2014年6月下旬患者出现颜面部及躯干片状斑丘疹，无破溃、脱屑，当地医院考虑风疹，给予中药治疗，2天后疹退，未遗留瘢痕和色素沉着。6月底于当地诊所静脉滴注青霉素+地塞米松5mg×6天，第1、2天体温正常，第3日再次发热，Tmax38.5℃。为进一步诊治入院」

患者自患病以来，精神、体力、食欲欠佳，睡眠可，尿便正常，体重下降5.5kg。

(二)既往史

否认明确慢性病史，否认结核、肝炎等传染病史及接触史，否认食物药物过敏史。

(三)个人史

生于浙江省台州市，2014年3月15日参加过一次野外露营，近期未出国及去外地

(四)月经史、婚育史、家族史

无特殊。

(五)入院查体

T39.2℃，HR88次4分，BP95/60mmHg,R19次/分，Sp0293%。浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝下界于锁骨中线肋下3Cm,肝区无叩痛，脾肋下未触及，移动性浊音(-)，肠鸣音3次/分，双下肢不肿。

(六)诊治经过

入院完善相关检查。

血常规：WBC2.42×10°/L,NEUT%65.7%,E0S%0.4%,Hh73g/L,PLT112×10'

L。尿常规、便常规+潜血(-)。肝肾功能：AIb27g/L,余未见异常。血清铁16.5ugL,转铁蛋白1.13g/L,总铁结合力139ug/dl,转铁蛋白饱和度10.4%，铁蛋白610ng/ml。凝血功能：PT13.0s,APTT39.3s,D-Dimer1.86mg/L。ESR16mm/h,hsCRP35.62mg/L。T

淋巴细胞亚群：B淋巴细胞比例减少(6.7%)，计数减少(36/μ)：CD4*T细胞比例正常，

计数减少(42.4%)；CD8*T细胞比例升高(40.8%)，计数减少(217/)；CD4*T/CD8*T

比例正常(1.04)；纯真CD4T细胞比例正常(45.0%)，计数降低(101/)；CD4T细

胞第二信号受体(CD28)表达比例正常(97.5%)：CD8T细胞第二信号(CD28)表达比

例升高(72.1%)：CD28*T细胞有异常激活。G试验：159L.20pg/ml:CMV-IgM、PP65微小病毒B19-IgM、利什曼原虫抗体、隐球菌抗原、弓形虫抗体、肥达外斐试验、肺军团抗

体(-)。血培养×3次(-)。ANAI9项、抗ENA抗体、ANCA(-)。胸腹盆CT:双肺多发

斑片索条影，双侧胸腔积液，纵隔内多发肿大淋巴结。肝、脾大，胆囊壁厚伴周围积液

间断发热3月余

5

肝内胆管略扩张，腹膜后、系膜根部多发肿大淋巴结；右侧附件囊实性密度影。腹部超声：肝剑下2.5cm,肋下5.6cm,右肝斜径13.4cm,肝回声均。脾厚5.0cm,长径16.4cm,肋下1.5cm。超声心动图：三尖瓣可见少量反流，估测肺动脉收缩压47mmHg,微量心包积液。7月14日行第一次骨髓穿刺送检骨髓涂片可见：疑似组织胞浆菌（图1）。骨髓病理：造血组织中粒红系比例大致正常，巨核细胞可见，可见散在及小灶浆细胞浸润。治疗上7月22日开始伊曲康唑口服液0.25gq12h治疗（至8月4日），体温无下降。7月25日复查骨髓穿刺，送检骨髓真菌涂片：见到大量酵母样孢子（图2）。骨髓病理：组织细胞内可见

酵母菌样真菌菌体，PAS染色(+)，六胺银染色(+)，黏卡(-)。结合特殊染色（图3）

及病史不除外组织胞浆菌或马尼菲青霉菌。7月29日将伊曲康唑更换为两性霉素B逐渐加

量至25mgqd静脉输液治疗，给药前予1mg地塞米松入壶，8月12日停用地塞米松，后未再发热。

图17月14日骨髓穿刺涂片（放大倍数×100倍）

6北京协和医院内科大查房

图27月25日骨髓穿刺瑞氏染色

(放大倍数×100倍)

二、讨论

感染内科马小军医师：该患者青年女性，以发热为主要症状，查体发现肝大，血常规提示贫血、白细胞计数减少，影像学提示多发淋巴结肿大，在外院就诊3个月，未能明确

诊断，予多种抗生素抗感染治疗无效，以发热待查收人院。入院后进行相关筛查，G实验

明显增高，骨髓涂片检查发现病原体，考虑组织胞浆菌、利什曼原虫、马尼菲青霉菌可能。送检利什曼原虫抗体阴性，黑热病可能性小。第2次复查骨髓涂片发现酵母样孢子，诊断双相真菌感染基本明确，予抗真菌治疗，患者病情明显缓解。马尼菲青霉菌多见于免疫抑

制人群，而该患者并无免疫抑制基础。虽有白细胞、中性粒细胞、CD4细胞计数下降，考

虑与真菌感染后引起骨髓抑制。综上所述，目前诊断考虑组织胞浆菌可能性大。此次提请内科大查房，主要目的如下：①散发组织胞浆菌在国内时有报道，但我院却不多见，相关经验不多：②该患者来自于南方，有流行病学依据：诊断倾向于组织胞浆菌，但目前无明确病原学、相关抗原检测结果，需与兄弟科室探讨具体病原学：③如该患者组织胞浆菌病诊断明确，分型应属于播散型组织胞浆菌病，疗程判断尚有争议，国内专家多推荐10周，但国外专家更推荐1年，故与各位专家探讨相关疗程。

···试读结束···