《北京协和医院内科大查房 2》张奉春主编；严晓伟，李航副主编|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《北京协和医院内科大查房 2》

【作　者】张奉春主编；严晓伟，李航副主编

【丛书名】协和内科大查房系列

【页 数】 320

【出版社】 北京：中国协和医科大学出版社 , 2017.10

【ISBN号】978-7-5679-0846-8

【价 格】70.00

【分 类】内科-诊疗

【参考文献】 张奉春主编；严晓伟，李航副主编. 北京协和医院内科大查房 2. 北京：中国协和医科大学出版社, 2017.10.

图书封面：

图书目录：

《北京协和医院内科大查房 2》内容提要：

这套丛书是北京协和医院内科每周大查房中的真实病例，大查房常常是各专科，甚至是全院各科医生现场一起集思广益，*终提出对病人*的诊疗方案。编者用文字、图片、影像学、实验室诊断、专家点评等内容精心进行编排，梳理出诊疗的思维过程，编撰成为系列丛书。北京协和医院内科的珍贵病历档案，用文字定格下来，使得读者能有临场参加协和大查房的阅读体验。《北京协和医院内科大查房（二）》回顾过去两年大查房中37个精彩的病例。分为八个专科，细细读来，各专科医生都能够从中体会，收获和锻炼自己的临床思维。

《北京协和医院内科大查房 2》内容试读

感染内科

间断咳嗽、发热、皮疹4月余，肛周肿痛1月余

这是一个典型的发热待查的病例。患者中年女性，病程4月余，主要临床表现为反复高热、咳嗽、咳痰、皮疹，病程后期出现肛周脓肿。检查发现外周血白细胞计数明显升高，双侧肺门和纵隔淋巴结肿大，肠系膜上动脉周围软组织病变，皮肤活检病理符合Sweet综合征。多种抗生素治疗无效，糖皮质激素可短期控制病情。整个病程中患者病情进行性加重，来我院时高热、消瘦明显，并出现严重的低蛋白血症和贫血。面对这个患者，我们应该做什么检查以尽快明确诊断？在检查的同时应给予什么治疗措施以尽快缓解患者的病情？

一、病例摘要

患者，女性，48岁，主因“间断咳嗽、发热、皮疹4月余，肛周肿痛1月余”于2014年12月1日入院。

(一)现病史

2014年7月患者受凉后出现咳嗽、咳痰，为白色黏痰，伴心悸、气短，无发热、头痛、头晕、视物模糊、恶心、呕吐，无腹痛、腹泻、尿频、尿急、尿痛等，后逐渐出现发热，

Tmax39℃，无畏寒、寒战，2014年8月就诊于河北医科大学第四医院，查血常规：Hb

95.4~103g/L,WBC、PLT(-):肝肾功(-)：ESR98mm/h,CRP129.0mg/L,IgG

22.80g/L,IgA4.85g/L;ANA及ANCA(-):痰培养：铜绿假单胞菌(+)×1次，溶血链球菌(+)×1次：尿常规：WBC208.7/,WBC37.6/HP℉，细菌115.9/l;尿培养：念珠

菌(+)：胸部CT:右肺中叶支气管周围软组织影增多伴右肺中叶炎症，右肺门及纵隔淋

巴结肿大，右肺中叶结节状高密度灶，左肺多发高密度灶，左肺上叶钙化灶：支气管镜下活检及刷片(-)；骨髓涂片：可见不典型淋巴细胞。考虑“肺部感染、泌尿系感染”，予头孢哌酮/舒巴坦2.25gq12h×7d、左氧氟沙星0.4gqd×4d抗感染后，疗效欠佳。改为予氨曲南及伏立康唑抗感染治疗10天后，仍有发热、咳嗽、咳痰，复查尿常规、尿培养(-)。8月23日复查胸部CT较前无明显变化。8月27日加地塞米松5mg后，体温降至正常、咳嗽咳痰症状较前好转，3天后再次出现发热，性质同前。住院期间患者出现散在红色结节，多分布于双下肢近端、臀部周围，无瘙痒，轻压痛，皮疹活检病理：慢性皮炎伴急性炎症

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北京协和医院内科大查房（二）

反应，局灶性脓肿形成。考虑不除外球菌感染，予去甲万古霉素0.8gq12(疗程不详)抗感染治疗无效，于9月2日出院。2014年9月于村诊所中药及口服西药治疗（具体不详），体温逐渐降至正常，咳嗽、咳痰、皮疹明显好转。10月16日再次发热，Tmax39℃，伴咳嗽、咳痰，性质同前，并出现肛周疼痛，于当地医院行肛周脓肿切开引流术（引流量为10~20ml)及抗感染治疗（具体不详），患者仍有发热，肛周疼痛略有缓解。11月11日复

查胸部CT:右肺中叶外侧段感染、右肺门及纵隔淋巴结肿大，结节软组织影较前明显缩

小。2014年11月就诊于我院，查血常规：WBC(8.37~12.39)×10°/L,Hh91~98g/L,PLT(373~460)×10'/L:尿常规：WBC125/l,Pro0.3g/L;Alb29g/L;ESR86mm/h,hsCRP169.76mg/L;免疫球蛋白：IgG23.11g/L,IgA5.69g/L;甲状腺功能(-)；布氏杆

菌凝集试验、T-SPOT.TB、PCT、肥达外斐试验(-)；ANA3项、抗ENA抗体、ANCA、

IgG亚类分析(-)；肿瘤标志物：CA12538.5U/ml,余(-)。支气管镜：右肺上叶一亚段黏膜肥厚，表面尚光滑，管腔狭窄；右中叶开口黏膜浸润肥厚，2点钟方向可见两个突起小结节，表面黏膜粗糙，其中一个结节表面可见黄色分泌物附着：灌洗液及刷片未见异常。

浅表淋巴结B超未见肿大。现为进一步诊治收人我科。

病来精神、睡眠可，食欲缺乏，尿便如常，病程中逐渐出现活动后双下肢凹陷性水肿，无呼吸困难、憋气等。否认光过敏、脱发、口眼干、猖獗龋齿、口腔及外阴溃疡、雷诺现象等。发病来体重减轻10kg。

(二)既往史

否认明确慢性病史，否认结核、肝炎等传染病史及接触史，否认食物药物过敏史。

(三)个人史、婚育史、月经史及家族史

个人史及家族史无特殊。

(四)入院查体

T37.0℃，P96次/分，R20次/分，BP124/66mmHg,四肢可见多个陈I旧性皮疹，表面结痂，臀部可见2个新发红色结节。右下肺闻及少量爆裂音。耻骨联合上方触及一约4Cm大小包块，轻压痛，不活动。双下肢中度对称性凹陷性水肿，肛周可见4个脓肿切开引流术后瘢痕，稍有红肿，切口处挤压可见少量黄白色脓液。

(五)诊治经过

入院后完善相关检查，常规检查：血常规：WBC11.51×10/L,NEUT76.8%,Hb82g/L,网织红细胞8.9%，PLT529×10/L;尿常规+沉渣、便常规+0B(-);生化：肝肾功(-)；Alb26g/L,Glu(空腹)9.5mmol/L;凝血：PT15.0s,APTT36.5s,Fbg

6.84g/L,D-Dimer1.01mg/L:炎症指标：hsCRP195.13mg/L,ESR123mm/h。感染方面：

感染4项、PPD、G试验、CMV-DNA、EBV-DNA(-);血培养×3套(-)；痰：细菌、真

菌涂片+培养、结核/非结核分枝杆菌核酸测定(-)；尿：抗酸染色(-)；肛周脓肿分泌物

间断咳嗽、发热、皮疹4月余，肛周肿痛1月余

培养：表皮葡萄球菌(++)，真菌涂片+培养、奴卡菌涂片、抗酸染色(-)。耻骨联合皮下软组织病原学：细菌、真菌、奴卡菌涂片(-)；细菌及放线菌培养(-)：抗酸染色(-)。血液学方面：铁4项+叶酸+维生素B2:血清铁19.3μg/dl,总铁结合力85μg/dl,铁蛋白386ng/ml,叶酸9.4ng/ml:血清免疫固定电泳(-)；骨髓涂片：增生活跃。粒：红=2.72；

浆细胞比例稍高4%，可见个别吞噬细胞及吞噬血细胞现象。免疫学方面：ANA18项、补

体均(-)；Coombs'试验：IgG(+++);血管紧张素转换酶ACE(-)。影像学方面：心脏

超声(-)；肛周软组织BUS:左侧臀部皮下多发片状低回声，内可见条状血流信号，炎症

改变可能：下肢深静脉BUS:双侧小腿肌间静脉血栓形成：胸腹盆增强CT:双肺多发斑片

索条影、磨玻璃影及结节影：双侧支气管血管束增粗，部分支气管管腔略窄：双肺门及纵隔多发淋巴结，部分肿大双侧腋窝多发小淋巴结：双侧胸膜略厚：肠系膜上动脉周围软组织密度影包绕，肠系膜上动脉管腔变窄：病灶与肠系膜上静脉分界欠清：肝左叶内侧段肝裂处斑片状低密度区；耻骨联合左前方皮下脂肪斑片状密度增高影：腹膜后、肠系膜根部、盆腔及双侧腹股沟多发淋巴结。全身骨显像：双侧上颌骨、下颌骨、双肩关节、双膝关节、右踝关节、双足第1跖趾关节异常，考虑炎症性病变：上消化道造影：贲门不规则充盈缺损。胃镜：镜下表现：食管下段紧邻贲门齿状线处左后壁可见一隆起病变，约0.6cm×O.7cm,分叶状：慢性浅表性胃炎。活检病理结果：外院皮肤病理送我院皮肤科会诊：中性粒细胞反应性增加，病理诊断符合急性发热性嗜中性皮病(Swet综合征)表现。骨髓活检：（髂后上棘）骨髓组织中造血组织比例增加，脂肪组织比例相对降低，造血组织中粒/红系比例略增高，巨核细胞可见，可见散在及灶性浆细胞及成熟粒细胞。免疫组化：CD15(+),MP0(+),CD235a(+),CD138(+),CD20(散在+)，CD3(散在+)，

CD38(+),CD79α(-)。耻骨联合左侧皮下软组织活检病理结果：炎性渗出物、肉芽组

织、纤维组织显急性及慢性炎，可见少量上皮样结节及多核巨细胞，未见坏死。特殊染色

结果显示：PAS染色(-)，抗酸染色(-)、六胺银染色(-)。胃镜活检病理：（食管下

段)鳞状上皮黏膜显慢性炎，伴鳞状上皮增生，黏膜下可见纤维血管增生。

入院后经验性予哌拉西林/他唑巴坦4.5gq8h治疗7天后，肛周脓肿较前好转，无渗出，仍高热，Tmax40.0℃，仍有咳嗽、咳白色黏液痰。加用洛索洛芬钠30mgq8h后体温控制不佳，改用吲哚美辛栓33gq8h后体温可控制正常范围。病程中逐渐出现食欲缺乏、恶心、呕吐、腹部不适等明显消化道症状，于12月15日加用注射用氢化可的松琥珀酸钠300mgqd×9d体温控制正常，消化道症状明显缓解，12月24日改用泼尼松30 mg bid口服治疗。同时针对高血压、糖尿病及双下肢水肿给予降压、控制血糖及利尿的治疗。2015年1月4日复查血常规：WBC8.33×10°/L,NEUT56.8%,Hh107g/L,PLT314×10/L:生化：肝肾功能(-)，Ab32g/L;炎症指标：ESR50mm/h,hsCRP2.39mg/L;胸腹盆增强

CT:与本院2014年12月5日CT比较：双肺多发斑片索条影、磨玻璃影，较前范围缩小：

原双侧支气管血管束增粗，部分支气管腔略窄，较前好转：双肺门及纵隔多发淋巴结，部分肿大，基本同前。肠系膜上动脉周围软组织密度影包绕，肠系膜上动脉管腔变窄，较前好转：肝左叶内侧段肝裂处斑片状低密度区，大致同前：耻骨联合左前方皮下脂肪斑片状密度增高影，较前范围稍增大：余同前。

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北京协和医院内科大查房（二）

目前情况：患者一般情况可，无发热、咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，进食可，仍偶有餐后中上腹部不适感。四肢及臀部皮疹结痂，无新发皮疹；心肺腹(-)，耻骨联合上方包块较前有所缩小，直径约3m。双下肢水肿消退，肛周脓肿切开引流术后切口愈合良好。

二、讨

论

感染内科侍效春医师：总结病例特点：中老年女性，病程4月余。主要临床表现为反复高热、咳嗽、咳痰、皮疹。多系统受累：①皮肤软组织：外院皮疹病理片送我院皮肤病理科：提示Sweet综合征：肛周脓肿：耻骨联合上方皮下软组织病理提示少量上皮样结节，

无坏死：②呼吸系统：主要表现为咳嗽、咳白色黏液痰，胸部增强CT提示双肺炎症性病

变，双侧支气管血管束增粗，双肺门及纵隔淋巴结肿大：③消化系统：以食欲缺乏、恶心

呕吐、腹部不适感为主要表现，腹部增强CT提示肠系膜上动脉周围病变：④血液系统：

WBC升高，Hb下降，Coombs'试验(+)。

此次提请内科大查房，主要想解决几个问题：①Swet综合征的皮疹表现都有哪些？原发病考虑以及治疗原则？②结节病能否解释全部病情？若是结节病，激素的用法以后该如何调整，希望大家共同讨论一下此患者的治疗方案，是否要加免疫抑制剂？③肠系膜周围病变性质？是否考虑腹膜后纤维化？④患者做胃镜发现贲门处一隆起性病变，由于当时没找到家属签字，未将病变切除，而是行穿刺活检提示慢性炎症性表现，此病变是否可用结节病解释？患者何时需要复查胃镜？⑤患者病程进展的过程中曾出现进行性Hb下降，且

Coombs'试验(+)，其分型中【gG(+++),但是并未发现溶血的证据，想请教免疫内科

Coombs'试验(+)对于此患者的意义？

放射科曹建医师：结节病的典型影像表现为纵隔淋巴结肿大合并肺门淋巴结肿大。

本患者2014年8月外院做的CT提示右肺中叶支气管周围软组织影增多伴右肺中叶炎症，

右肺门及纵隔淋巴结肿大，双肺多发高密度灶。11月复查胸部CT:右肺中叶外侧段感

染、纵隔淋巴结肿大，结节软组织影较前明显缩小。入我院后行胸部增强CT:双肺多发

斑片索条影、磨玻璃影及结节影；双侧支气管血管束增粗，部分支气管管腔略窄；双肺

门及纵隔多发淋巴结，部分肿大：2015年1月复查胸部增强CT可见双肺多发斑片索条

影、磨玻璃影，较前范围缩小：原双侧支气管血管束增粗的情况也较前好转：双肺门及

纵隔多发淋巴结，部分肿大，双侧腋窝多发小淋巴结，基本同前：4次胸部CT对比来

看，患者肺部病变主要是沿支气管血管束的结节病表现，而肺门淋巴结肿大不明显。腹

部方面：入院后行腹盆增强CT示肠系膜上动脉周围软组织密度影包绕，压迫肠系膜上动

脉致管腔变窄，病灶与肠系膜上静脉分界欠清，软组织影不像是周围肿大的淋巴结：耻骨联合左前方皮下脂肪斑片状密度增高影：腹膜后、肠系膜根部、盆腔及双侧腹股沟可

见多发淋巴结。2015年1月复查腹盆增强CT提示肠系膜上动脉周围软组织密度影较前

有所缩小：耻骨联合左前方皮下脂肪斑片状密度增高影较前稍有增大，考虑可能与皮下软组织穿刺活检导致局部渗出有关。

···试读结束···